Yaşa Bağlı Yürüme Bozuklukları

Yürüme ve denge bozuklukları, yaş almada yaşam kalitesini etkileyen en önemli faktörlerden biridir. Bu süreç, sadece fizyolojik değil aynı zamanda psikolojik ve sosyolojik etkilere sebep olmaktadır. 
Yürüme ya da denge problemleri, düşme riskini üç kat arttırmaktadır ve tüm düşmelerin %10-25'i bu sebeple meydana gelmektedir. 
Günümüze kadar yapılan çalışmalarda, yaşın ilerlemesinin denge ve yürüme üzerine negatif (bozucu)  etkisinin olduğu ve bunun da düşme insidansında (sıklığı) artışa neden olabileceği gözlenmiştir. 
Yaşa bağlı yürüme bozuklukları,  hareketlerde kısıtlanma ile birlikte morbidite (hasta olma sıklığı) ve mortalite (ölüm riski) artışına sebep olur. Bazen bir hastalığın ilk belirtisi bazen de hastalığa bağlı ek sorunlar olarak ortaya çıkabilir.

İleri yaşlarda düşmelerin sık ortaya çıkmasının en önemli sebepleri; Merkezi Sinir Sistemi (Beyin- Omurilik) ve Kas-İskelet sisteminde ortaya çıkan değişikliklerdir.
Yaş alma ile sıklığı artan yürüme ve denge bozukluğu veya düşme ortaya çıktığında kişilerde anksiyete (kaygı, korku) gelişir ve bunun sonucunda inaktivite yani giderek artan hareketsizlik olmaya başlar. Daha önce düşme öyküsü olanlarda düşme korkusu daha fazla gelişir. Bu korkunun giderilmesinde sağlık muayenelerinin yapılması ile psikolojik yaklaşımlar ve aile desteği çok önemli bir yere sahiptir.
Eğitim düzeyi, beslenme, egzersiz, yaşam biçimi gibi çok farklı etkenler birleşerek sağlığı olumlu veya olumsuz etkiler. Bu bilinç ile yürüme ve denge bozukluklarını ve nihayetinde düşmeyi önleme ve sıklığını azaltmada tıbbi değerlendirme, eğitim, egzersiz programları ve çevresel düzenlemeler ile önlemler alınmalıdır.
Yaşa bağlı yürüme bozuklukları nörolojik olarak farklı isimler ile adlandırılmaktadır. En sık  Primer Progresif  Freezing Gait (PPFG) veya  Freezing of Gait (FOG)  olarak  adlandırılmakla  birlikte Bruns Ataksi, Trepident Abasia, Petren Gait, Senil Gait , Gait Apraxia  vb. adlar ile  de tanımlanmaktadır. 
 
Yaşa bağlı gelişen yürüme bozukluklarının bazı özellikleri çok tipiktir;

• Yürüme hareketi sırasında ani ve geçici duraklamalar olur.
• Yürürken ayaklar yere yapışmış gibi hissedilir. 
• Hareketin özellikle başlatılması ve yürütülmesi inhibe (baskılanarak) olarak hareketin devamında bozulma olur. 
• Özellikle geniş tabanlı ve daha küçük adımlar ile yürüme oluşur. 
• Belirtiler sıklıkla yürümeye ilk başlanıldığında ve dönüş hareketlerinde başlar. 
• Özellikle kalabalık yerlerde, dar alanlarda hızlı yürürken veya koşarken, endişe ve kaygı yaşandığında ve zemin değişikliklerine bağlı olarak daha sıklıkla ortaya çıkar. 
• Bazen donmalar(freezing)  dışında normal veya normale yakın yürüme olabileceği gibi bazen aniden hızlanma şeklinde yürüme (festination), gövde dengesizliği (postural instabilite ) veya düşmeler (falling)  birlikte olabilir.

Yürüyüş ve denge bozuklukları, kişiden kişiye değişkenlik gösterir. Yaşa bağlı yürüme bozukluğunun patofizyolojisi (sistemler üzerindeki sebebi) tam bilinmiyor. Ancak görsel ve işitsel uyarılar ve sensoriomotor (duyu-motor) yolların etkilenmesi ile ortaya çıktığı ileri sürülmektedir.
Patolojik değişiklikler ve etkilenen anatomik alanlar günümüzde gelişen görüntüleme teknikleri sayesinde daha iyi incelenmektedir.  Yapısal ve metabolik değişiklikleri saptamaya yönelik olarak bu alanda beyin MRG,   beyin PET ve SPECT gibi tetkikler ile etkilenen beyin alanları (nigrositriatal sistem,  frontal  lob ve frontobasal ganglia  bağlantılar) detaylı gösterilebilmektedir. 
Yürüme ve denge bozuklukları hiçbir hastalık olmadan olabileceği gibi birlikte sık görüldüğü hastalıklar vardır. Nörolojik olanlar en sıklıkla Parkinson hastalığı, Parkinson-Plus hastalıklar,  Vasküler (beyin damar hastalıklarına bağlı ) Parkinsonizm, Normal Basınçlı Hidrosefali(NBH)  ile karşılaşılır.

ÖNEMLİ! 

• Her yürüme ve denge bozukluğu yaşayan kişi bireysel risk faktörleri ile birlikte değerlendirilmelidir.
• Kolay uygulanabilecek bazı basit önlemler veya çok az ilaç kullanımı gerektirecek kadar  hafif bir  durum olabileceği gibi ihmal edilmemesi gereken nörolojik veya sistemik hastalığın bir belirtisi olabilir.

​

YÜRÜME VE DENGE BOZUKLUĞU MUAYENESİ VE TEDAVİSİ

• Detaylı Anamnez (bilgi)  alınmalıdır. 
• Ayrıntılı Nörolojik Muayene yapılmalıdır. Vestibüler (denge), işitme, görme ve duyu sistemleri, kas kuvveti ve kognitif (bilişsel)  fonksiyonlar,  eklem hareket açıklığı ve postür (duruş)  vs. değerlendirmesi yapılmalı ve tedavi önerileri uygulanmalıdır. 
• Nöroimaging  (Nörolojik Görüntüleme ) bulguları değerlendirilmelidir.
• Sistemik muayene ve sebebe yönelik tetkikler ve gerekirse tedaviler yapılmalıdır.
• Çevresel risk faktörlerinin değerlendirilmelidir. ​
  • ​​​​Az aydınlatılmış ortam, kaygan zemin, banyoda güvenli olmayan eşyaların kullanılması vb gibi düşmeye sebep olabilecek faktörler değerlendirilmeli ve gerekli önlemler alınmalıdır. 
• Şikayet ve bulgular için kullanılması gereken ilacın başlanması ve tedavinin değerlendirilmesi,  yürüme ve denge egzersiz programlarının öğretilmesi gerekir;
  • Tekrarlayan baş, göz, gövde hareketleri yanında postural (duruş) kontrol ve denge egzersizlerini kapsayan vestibüler(denge) rehabilitasyon programlarının düşme riski üzerine olumlu etkileri yapılan çalışmalar ile gösterilmeye devam etmektedir.  
• Egzersiz, sinir-kas fonksiyonu ve koruyucu refleksleri koruyarak yürüme ve dengeyi olumlu etkileyerek düşmeyi önler. Kas gücü, eklem hareket açıklığı, aerobik kapasite ile ilgili egzersizler ve postür egzersizleri çok faydalıdır. 
  • Denge kaybı ya da düşme korkusundan dolayı gelişen mobilite (hareketlilik)  kısıtlaması, kondisyon azalmasına neden olduğundan dolayı fiziksel kapasiteyi arttıran aerobik egzersizler kuvvet ve denge programının tamamlayıcısı olarak eklenmelidir.
• Özellikle ileri yaşlarda eğitim tedavinin önemli bir parçası olarak etkili olur.  
  • Hareketlerin planlanarak yapılması, ani hareketlerden kaçınılması, hızlı baş hareketlerinden kaçınılması, yataktan kakmadan önce kısa süreli bekleme, oturarak çalışma vb. konularda hastalar bilgilendirilmelidir.
•  Vestibüler rehabilitasyona kognitif (bilişsel) ve davranışsal tedavinin eklenmesi rahatlama sağlayarak gereksiz kaygının azalmasına yardımcı olur.  Kaygılı kişilere gerekirse ilaç tedavisi verilmelidir.

Özetle; Yürüme ve denge sorunlarının erken dönemde tedavisi ile düşme riskinin azalması sağlanarak  kişinin bağımsızlık ve kendine bakım becerisini arttırılabilir ve böylece  morbidite (hasta olma), mortalite (ölüm)  ve sağlık harcamaları önemli oranda azalacaktır.

​Yürüme ve denge bozuklukları için uygulanacak yaklaşımlar için geç kalınmamalı, farkına varılır varılmaz nörolojik tedavi ve egzersiz desteğine başlanmalıdır.

kaynaklar

1. The natural history of the syndrome of primary progressive freezing gait. Arch Neurol. 2002 Nov;59(11):1778-83. 
2. Is Freezing of Gait in Parkinson's Disease a Result of Multiple Gait Impairments? Implications for Treatment.Meir Plotnik, Nir Giladi, and Jeffrey M. Hausdorff Volume 2012, Article ID 459321